Ciente do grande número de cancelamentos de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS emitiu nota com esclarecimentos sobre o assunto.
Um dos pontos é de que se faz proibida a prática de seleção de riscos. Essa pratica é proibida, não podendo haver, pelas operadoras, a seleção de riscos na contratação ou na exclusão de beneficiários em qualquer modalidade de plano de saúde, de modo que nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade, não pode ter sua cobertura negada por qualquer condição e não podendo ser excluído do plano de saúde. E, nos planos coletivos, empresarial ou por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a alguns de seus membros.
Além disso, a agência esclareceu que a lei (Lei nº 9.656/98) traz disposição que veda qualquer tipo de discriminação pessoal que inviabilize a contratação de plano de saúde pelo consumidor.
Outro ponto é o de que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde, sendo os planos individuais/familiares de livre adesão pelos consumidores, com ou sem grupo familiar.
A agência ainda tratou da rescisão de contratos, tendo que a rescisão deve cumprir as regras trazidas neste, que devem obedecer a Lei nº 9.656/98.
Em planos de contratação individual/familiar as operadoras não podem excluir os beneficiários unilateralmente, mas apenas em casos de fraude ou inadimplência.
Quanto aos planos coletivos, cabe exclusivamente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos contratos.
E as operadoras somente poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, quando houver fraude; por perda dos vínculos do titular ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato; ou a pedido do beneficiário.
E nos planos de saúde de contratação individual/familiar, o cancelamento, por parte da operadora, só pode ocorrer em casos de fraude ou inadimplência. E, sendo inadimplência, o beneficiário tem que deixar de pagar a mensalidade por um período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato e o consumidor tem que ser notificado até o 50º dia da inadimplência sobre a possibilidade de cancelamento.
Em planos coletivos, a rescisão pode ocorrer, devendo ser sempre precedida de notificação, observando-se as disposições contratuais, que estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor.
Nos contratos coletivos empresariais celebrados por empresário individual (MEI), a rescisão pode ser solicitada: pelo empresário individual contratante; ou pela operadora, e neste caso, não sendo hipóteses de ilegitimidade do contratante e de inadimplência, o contrato somente poderá ser rescindido na data de seu aniversário, mediante comunicação prévia, devendo a operadora apresentar as razões da rescisão.
Insta alertar que até a rescisão do contrato ou a exclusão do beneficiário, todos os procedimentos contratados devem ser garantidos a ele, não podendo o consumidor ter nenhum atendimento negado.
Além disso, é vedada a rescisão ou suspensão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, por qualquer motivo, durante a internação, nos planos de saúde individual ou familiar, de modo que até a alta hospitalar, a operadora deverá arcar com todo o atendimento.
Quanto aos planos coletivos, é permitida a rescisão de contrato com beneficiários em tratamento. Ocorre que, se houver a rescisão de plano coletivo e existir algum beneficiário internado, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Do mesmo modo, os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos, uma vez que foram solicitadas quando o vínculo do beneficiário com o plano ainda estava ativo.
Visando assegurar a continuidade da assistência aos que perderam o vínculo com o plano, a ANS garante o direito ao exercício da portabilidade de carências, ou seja, o direito de contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária.
Deste modo, a operadora deve comunicar ao beneficiário, previamente à rescisão do contrato, sobre o seu direito a portabilidade de carências, indicando o valor da mensalidade do plano de origem e o início e o fim do prazo de 60 dias para exercício do direito.
Dr. Bruno Pestana.
