O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A REEMBOLSAR DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA?

A resposta é: depende!

Em regra, as Operadoras que possuem um produto (Plano de Saúde) registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sem a modalidade da livre escolha de prestadores, ou seja, sem opção de reembolso, não tem a obrigatoriedade de reembolsar quaisquer despesas suportadas pelos beneficiários quando eles utilizarem os serviços prestados por profissionais e estabelecimentos médicos/hospitalares não integrantes da sua rede credenciada.


Entretanto, como toda regra tem sua exceção, para os produtos que possuem a característica descrita acima também não seria diferente, não é?
Pois bem, a Resolução Normativa nº 259/11, editada pela ANS, que “dispõe sobre a garantia de atendimento aos beneficiários de plano privado de assistência à saúde”, determina que na hipótese de haver indisponibilidade ou inexistência desses profissionais e estabelecimentos médicos/hospitalares credenciados na área geográfica de abrangência do produto contratado, a operadora deverá garantir a cobertura assistencial viabilizando, sem qualquer ônus para seus beneficiários, os atendimentos e transportes para locomoção em prestadores não integrantes da rede credenciada na mesma região de atuação do plano, conforme previsão destacada pelos artigos 4, 5 e 6 da norma supra.


A exceção mencionada neste artigo ocorre justamente quando não houver o cumprimento das obrigações previstas nos referidos artigos, pois, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora será obrigada a reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte, conforme preceitua o artigo 9º da mesma Resolução Normativa.


A referida excepcionalidade em questão se aplica, ainda, às situações de urgências e/ou emergências nas quais, por circunstâncias clínicas alheias à vontade dos beneficiários, não houver a possibilidade de utilização desse serviço em estabelecimento credenciado da operadora, como por exemplo quando os primeiros atendimentos necessitam ser prestados no hospital mais próximo da ocorrência do evento, situação em que se visa a preservação da vida ou a precaução de uma lesão de natureza grave ou de difícil reparação, como assim prevê o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.


Não obstante a previsão legal que regula o setor de saúde suplementar, o Superior Tribunal de Justiça – STJ também já firmou posicionamento pacífico nesse sentido consolidando a tese acima de que os planos de saúde não serão obrigados a reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada quando a escolha se der por mera liberalidade do beneficiário.

Na prática, o que se pode concluir sobre o tema é que o reembolso para os produtos registrados na ANS que não contemplem a livre escolha de prestadores como opção, só será obrigatório se comprovada excepcional hipótese de urgência, emergência, indisponibilidade ou inexistência de profissionais e/ou estabelecimentos médicos credenciados.


Assim, não havendo excepcionalidades descritas acima, em caso de dúvidas, para que não haja contratempos, dissabores ou prejuízo financeiro para o beneficiário, é recomendável que antes de buscar o serviço assistencial almejado, o beneficiário poderá certificar-se junto a Operadora (por meio de seus canais oficiais de comunicação e atendimento) acerca da existência e disponibilidade da rede credenciada, a fim de que o atendimento seja efetivado em conformidade com termos contratados e o plano atinja a sua real finalidade pretendida.

Alexandre Tallo de Souza

Advogado especialista em Direito Médico e Assuntos Regulatórios

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