Preocupação com processos

Operadoras de planos e seguradoras negociam com os beneficiários para evitar queixas nos tribunais

Por Genilson Cezar, Para o Valor Setorial – Saúde

Propor acordo com os beneficiários antes que suas reclamações se transformem em ações judiciais é hoje uma das maiores preocupações das empresas operadoras de planos e seguros de saúde para evitar a onda de judicialização da saúde privada e pública no Brasil. “Nossa posição é que haja sempre um acordo entre a operadora e o beneficiário que está propenso

a fazer uma demanda antes que ela seja posta no judiciário”, diz José Cechin, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde),que representa 17 grupos de operadoras de planos privados.

“Temos aconselhado as operadoras a evitar ao máximo que as queixas dos consumidores cheguem aos tribunais”, afirma o advogado Dagoberto José Steinmeyer Lima, que presta assessoria jurídica a hospitais, santas-casas e empresas seguradoras de saúde. “A orientação é que as recusas de coberturas sejam as mais ponderadas possíveis e que as empresas criem comitês internos para análises das reclamações dos beneficiários quando os pedidos chegam em regime de urgência. Isso tem funcionado muito bem.”

A Amil, que pertence à multinacional americana UnitedFlealth, é uma das operadoras que segue nessa trilha, segundo Sérgio Ricardo Santos, CEO da filial brasileira. Entre as ações para mitigar o impacto da judicialização, o grupo criou um modelo de conciliação em parceria com diversos tribunais de justiça do país, que resultou na realização de 16 mutirões e mais de três mil audiências. “Essa é a melhor forma de reduzir a judicialização e evitar que um problema vire um processo.”

As ações na justiça relacionadas à saúde registraram uma escalada nos últimos anos. Em 2016, foram 218 mil casos na área de saúde pública e 561 mil casos contra planos de saúde, segundo o Conselho Nacional de justiça (CNJ). Só em São Paulo, Estado que registra grande parte dos beneficiários de planos de saúde do Sudeste, de janeiro a abril deste ano foram julgadas 10.313 ações contra as operadoras, o equivalente a 124,2 decisões por dia. “As ações judiciais julgadas em São Paulo contra os planos de saúde ultrapassam o número de ações julgadas contra o SUS [Sistema Único de Saúde]”, diz o advogado Rafael Bogga, pesquisador do Observatório de Judicialização da Saúde Suplementar da Faculdade de Medicina da USP.

Os valores envolvidos nas ações judiciais são grandes. Segundo o CNJ, municípios, Estados e União destinaram cerca de RS 4,5 bilhões para atender a determinações judiciais na área de saúde de 2010 a 2016. Neste ano, devem alcançar RS 7 bilhões, afirma Antônio Naid, secretário-executivo do Ministério da Saúde. No setor privado, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) estima que o valor gasto anualmente pelos convênios médicos para atender a demandas judiciais ultrapassa RS 1,2 bilhão.

“As operadoras têm consciência do seu papel de buscar a conciliação para se anteciparás demandas judiciais”, afirma Cechin, da FenaSaúde. Muitas vezes, segundo ele, o beneficiário vai diretamente ao judiciário, sem dar oportunidade à operadora para explicar seus motivos e evitar o caminho da Justiça.” Mais grave para as operadoras: a maioria das ações é atendida pelos tribunais. De cada quatro ações contra o reajuste de preço de um plano de saúde, três são aceitas – ou 75% do total, aponta uma pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) nos tribunais de segunda instância de dez Estados, além do Superior Tribunal de justiça (STJ). As decisões judiciais foram proferidas entre 2013 e 2017.

Na maioria dos casos, as sentenças saem em menos de um mês. Foi o que aconteceu com a ação do empresário Moisés Panda, de 57 anos, na 9a Vara Civil do Foro Central da Comarca de São Paulo (SP). Ele começou pagando RS 2.732, em 2012, por um convênio médico da Bradesco Saúde para quatro beneficiários. Em novembro de 2017, a prestação subiu para RS 7.993. “Não houve discussão com a operadora, e o remédio foi entrar na Justiça”, diz Pancia. A decisão saiu em 29 de novembro e fez retroceder o valor da mensalidade para RS 6 mil, por terem sidos aplicados “reajustes financeiros sem qualquer comprovação de necessidade”. Ele aguarda o resultado de ação que exige o ressarcimento retroativo de cobranças feitas irregularmente desde 2013, diz a advogada Renata Vilhena, que recorreu contra a Bradesco Saúde.

Para as operadoras de planos de saúde, há um conjunto de ações que são estimuladas pela certeza de ganho na Justiça. “Existe um excesso de processos”, diz lrlau Machado Filho, presidente do Grupo NotreDame Intermédica. “Mesmo em casos em que o procedimento está excluído do contrato, a Justiça determina o atendimento das operadoras. Isso causa uma desorganização do sistema de saúde e um desequilíbrio orçamentário do setor”. Para Manoel Peres, diretor-presidente da Bradesco Saúde, o caminho para evitar o crescimento da judicialização passa pelo conhecimento prévio dos beneficiários dos contratos firmados com a operadora. “Além disso, os juízes precisam de um conhecimento técnico para amparar suas decisões”.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) busca formas para mitigar os conflitos entre os usuários e as empresas, avalia o diretor Leandro Fonseca. A agência criou um sistema de intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras para garantir “solução ágil para cessação dos litígios”, denominada Notificação de Intermediação Preliminar (N1P), que já assinou 33 acordos de cooperação técnica com entidades de defesa do consumidor e tribunais de justiça.

Outra ação para ampliar a qualidade do serviço de assistência médica aos beneficiários, segundo Fonseca, foi o valor de RS 585,41 milhões do ressarcimento obrigatório feito pelas operadoras de planos de saúde em 2017 ao SUS. “Isso representa aumento de mais de 85% em relação a 2016″, diz.

Fonte: Valor Setorial – Saúde – 19/06/2018

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